Κίτρινη Κάρτα
Αρχική
Ερωτήσεις
Επικοινωνία
EN
1
Στοιχεία Αναφέροντος
2
Στοιχεία Ασθενούς
3
Ανεπιθύμητες ενέργειες
4
Φάρμακα
5
Συμπλ. παρατηρήσεις
6
Επιβεβαίωση
Αναφορά από
*
Επαγγελματίας Υγείας
Πολίτης
Επαγγελματίας Υγείας
Πολίτης
Εάν αναφέρετε τις δικές σας υποψίες αντιδράσεων
σε ένα φάρμακο και είστε επαγγελματίας υγείας,
συμπληρώστε τον «Αναφορά από» ως επαγγελματία υγείας.
Όνομα
*
Επώνυμο
*
Διεύθυνση
Τηλέφωνο
*
Ηλεκτρονική Διεύθυνση
Ιδιότητα
*
Νοσ/κός Ιατρός
Νοσ/κός Φαρμακοποιός
Ιδιώτης Ιατρός
Ιδιώτης Φαρμακοποιός
Άλλο
Νοσ/κός Ιατρός
Νοσ/κός Φαρμακοποιός
Ιδιώτης Ιατρός
Ιδιώτης Φαρμακοποιός
Άλλο
Εάν είστε επαγγελματίας υγείας,
ζητάμε το επάγγελμά σας, καθώς αυτό μας
βοηθά να κατανοήσουμε καλύτερα την υπόθεση.
Οι πληροφορίες που παρέχονται στην αναφορά σας θα αντιμετωπιστούν σύμφωνα με την
πολιτική απορρήτου
μας. Επιβεβαιώστε ότι κατανοείτε αυτήν την πολιτική.
Ακύρωση
Επόμενο
Version 1.0.1
Η συνεδρία σας έχει λήξει λόγω αδράνειας.
Ανανέωση
